軽度脳外傷、MTBI


頭部に直接の衝撃が加わり、硬膜下・くも膜下血腫、脳挫傷、びまん性軸索損傷などの脳損傷では、通常、6時間以上の昏睡を含む意識障害が生じ、CT・MRI画像においても、脳の器質的損傷を捉えることができ、これを頭部外傷後の高次脳機能障害と呼んでいます。
この16年間、多数例を経験しており、交通事故110番が立証面で、最も得意としている分野です。

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1であれば、高次脳機能障害の立証に、苦労はありません。
2でも、なんとか頑張って立証に漕ぎ着けます。
3となれば、高次脳機能障害の認定は極めて困難となります。
4は論外で、高次脳機能障害として審査されることはなく、非該当です。
軽度脳損傷、MTBIは4に該当し、高次脳機能障害として評価されていません。

MTBIとは、Mild Traumatic Brain Injury、つまり軽度脳外傷の略語で、外傷性のない、もしくは希薄な頭部の受傷により、脳障害を残すものとしておおむね認識されています。

症状の臨床実績は比較的新しく、90年代、湾岸戦争で爆風にさらされた帰還兵に一定の認知・記憶・情動障害を残す例があり、TBI、外傷性脳損傷の診断名がクローズアップされました。
それらには、必ずしも脳損傷、脳外傷が認められないケースも多数含まれており、M、マイルドをつけてMTBIという呼び方で一般化されました。
これはベトナム戦争の帰還兵が、PTSD、心的外傷後ストレス障害と診断され、傷病名が一般化された経緯によく似ています。

高次脳機能障害は、脳の器質的損傷の存在が前提であり、MTBIとは一線を画します。
したがって高次脳機能障害が疑われる障害を残しながら脳外傷がない為、MTBIと位置づけられる被害者が少なからず存在しているのです。
当然、自賠責や労災の基準に満たないこれらMTBI被害者に、後遺障害等級の認定はありません。
平成22年9月の東京高裁判決で障害を認める判決がでたとされましたが、判旨をみるとMTBIが障害認定されたとは読み取れません。
この判決も周囲の誤解・曲解を呼び、依然として灰色的な存在が続いています。
高次脳機能障害をサポートする我々にとって、まさに奥歯に刺さった棘のようなものです。

戦地からの帰還兵には、賠償問題もついてまわり、なにかと障害が騒がれています。
今回の高次脳機能障害委員会でもMTBIの定義と扱いについて相当のボリュームを割いています。
そこで、WHOにおけるMTBIの定義について確認してみます。

1)WHOによるMTBIの定義
WHO 共同特別専門委員会におけるMTBIの診断基準
MTBIは、物理的外力による力学的エネルギーが頭部に作用した結果起こる急性脳外傷である。
臨床診断のための運用上の基準は以下を含む
①以下の一つか、それ以上、
混乱や失見当識、30分あるいはそれ以下の意識喪失、24時間以下の外傷後健忘期間、そして、あるいは一過性の神経学的異常、たとえば局所神経徴候、けいれん、手術を要しない頭蓋内病変、
②外傷後30分の時点、あるいはそれ以上経過しているときは、急患室到着の時点で、グラスゴー昏睡尺度得点は13~15

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ちょっとした脳震盪でも、MTBIを発症する?

上記のMTBI所見は、薬物・酒・内服薬、他の外傷とか他の外傷治療、例えば、全身の系統的外傷、顔面外傷、挿管など、他の問題、例えば心理的外傷、言語の障壁、併存する医学的問題、あるいは穿通性脳外傷などによって起きたものであってはならない。

2)平成23年新認定システム ~ 委員会における専門医の意見
続いてMTBIについて、今委員会における専門医の意見を検証します。

片山医師の意見陳述
片山医師は脳神経外科学が専門であり、当委員会の検討対象となっている1回限りの軽症頭部外傷により遷延する重篤な症状あるいは障害が発生することがあるかという点について説明を行った。

課題1
1回だけのMTBIにより、遷延、3カ月以上する重篤、社会生活が困難な症状あるいは障害が発生することがあるのか?

受傷直後から数日ないし数週間までは、頭痛やめまいなどの愁訴や、記憶障害および注意障害、不安および抑うつなどの症状が持続することがある。
これらの症状は、受傷後しばらく脳の機能的障害および器質的障害の影響を受けるために起きると考えられる。
しかし、これらの症状は徐々に軽快し、一般的には3カ月以内に消失する。
ほとんどが受傷後3~12カ月以内に回復する。
ただし、一部の患者ではこれらの症状が遷延したり遅発したりすることがある。

コメント
原因について、「器質的損壊」 には言及しないものの、「器質的障害」 の影響としているところに注目しなければなりません。
しかし、症状は一部の例外を除いて3~12カ月以内に回復する、としているのです。
あくまで一過性の症状であると捉えています。
では長く症状が続く場合、その原因は?

課題2
現実に症状の遷延や遅発の事例は、脳損傷に起因するものといえるか?

遷延ないし遅発する症状の原因を、脳の器質的障害=脳損傷に求めることはできない。
遷延ないし遅発する症状には、脳損傷とは関係のない要因が絡んでいると考えられている。
これには、身体的には疼痛など、精神的には外傷後ストレスや不安ないし抑うつ、人格的には行動性向など、社会的には家族や職場などでのストレス、訴訟や補償などの要因が含まれている。

しかし、軽症頭部外傷による脳の機能的障害ないし器質的障害(脳損傷)による症状が消失する前に、これらの要因が絡むことによって、症状が遷延したり遅発したりしたときには、軽症頭部外傷を原因とする症状と見倣すべきであるという考え方もある。

コメント
脳損傷であることをきっぱり否定しています。
他の痛みから派生する、精神的なもの、その人の性格や被害者意識が原因であると分析しています。
また、心因性の障害であるとしても、長引くその症状のきっかけとなったとの見方もあります。
これは解釈論であって白黒つく話ではありません。
いずれにしても、脳損傷のない脳障害はない! ハッキリ断定しています。

課題3
特に、受傷による意識障害がなく、形態画像でも脳損傷を検出できないようなときはどうか?

意識障害や記憶障害などを起こしていなければ、器質的脳損傷を起こすことはないと考えられる。
このようなとき、遷延ないし遅発する症状の原因を、脳の器質的脳損傷に求めることはできない。

コメント
意識障害がなく、健忘(記憶障害)もなければ、脳損傷が存在する筈がない。
したがって、症状の継続の原因は脳損傷ではない。
この見解は、全くぶれていません。
現状の高次脳機能障害の認定基準とは一線を画すものということになります。

脳損傷の有無によって高次脳機能障害とMTBIは明確な区別がされています。
この認識は変わっていません。
そして「一過性であること」、「回復するもの」、「精神的なもの」 と断定しているのです。

3)平成23年9月の高裁判決
今委員会でも無視することはできず、以下のようにまとめられています。
D委員、E委員による意見発表
明確な意識障害や画像所見がなく、後遺障害9級、ただし30%の素因減額を適用を認定した裁判例、東京高裁平成22年9月9日判決、H22年(ネ)第1818号、同第2408号について、報告がなされた。

①本件事案について、一審の東京地裁は事故で脳外傷が生じたことを否定して後遺障害14級を認定したが、東京高裁はこれを認め、後遺障害9級を認定した上で、損害賠償額の算定において、「心的要因の寄与」 を理由として30%の素因減額を行っている。

コメント
つまり、東京高裁判決では、画像上明らかではないが、なんらかの脳外傷があったのだろうと推論をもって障害の存在を認めています。
しかし、この認め方も灰色で、心因性の影響も捨てきれず、損害額の70%だけを認めたのです。
これを、支援団体は、MTBIの障害認定に風穴が空いたと歓喜していますが、私は、原因不明ではあるが、現状の障害の重篤度を考慮した結果であって、MTBI自体の障害認定はしていないと、受け止めています。

②東京高裁は因果関係の判断にあたり、最高裁昭和50年10月24日判決、ルンバール事件判決を引用しています。同最高裁判決は、因果関係を判断する上で、自然科学的な証明まで求めなくて良いことを述べたものである。

東京高裁が因果関係の判断に関する最高裁判決を引用した上で判断した点と、損害額の算定において、「心的要因の寄与」 を理由とする素因減額、最高裁昭和63年4月21日判決参照を行っている点とを考え合わせれば、東京高裁は、脳に器質的損傷が発生したか否かという点、被害者の訴える症状の全てが脳の器質的損傷によるものか否かという点の双方について、悩みながら判断したという印象を受ける。

コメント
自然科学的な証明を画像所見と置き換えるなら、これは画期的な判断です。
しかし引用した最高裁判例は35年前のルンバール事件で、これは医療過誤、医療事故における医師の治療行為の正当性が争われたものです。
ここからの引用は苦し紛れ、強引さを否めないと考えられるのです。
医学的な判断をする=裁判官の苦悩は毎度のことで、医師が理解できないものを悩みながら、判断しているのです。

③東京高裁は、事故直後に強い意識障害がなくても、脳外傷は生じうるとした。
この点について加害者側は、事故後にきちんと事故状況の説明をしているし、ましてや自分で車を運転して帰っているのだから、意識障害はないだろう”と主張したが、高裁は、だからといって脳外傷が生じていないとは言えないと判断している。
しかしながら、脳外傷の有無に関する東京高裁判決の論理展開は、「提出された診断・検査結果の内容と被害者側医師意見書を考えると器質性の脳幹損傷が起こった。」 というのみであり、他方、加害者側から出てきた意見書については単純に、「採用できない。」 と否定するだけであって、脳外傷の判断における医学的意見の採否の理由は十分に説明されておらず、また、被害者に発生した神経症状や所見、被害者側が主張するものについても、どう評価すべきかの検討が十分ではないと思われる。

コメント
本判旨では、意識障害なしの証拠不十分でも実際の症状、治療経過、医師の診断によって脳損傷が推定できるとし、「事故直後、症状がなかった。」 から脳障害はないと主張する被告の反論を採用しなかったにとどめています。
したがって、MTBIの障害性には、なんらの結論も出していません。
原告は上告すると聞いています。
最高裁で決着がつくのか? 再逆転判決、やはり障害はないとなるのか? 注目しているところです。

4)MTBIのまとめ
脳外傷の画像所見がなくても、脳損傷はあり得るのか?
意識障害がなくても、脳損傷はあり得るのか?

これら2つの問題は、今もなお、明解な結論が出ていません。
現状では、画像所見・意識障害がなければ、原則、脳損傷はないと診断されています。
先の高裁判決も、極めて限定的に、被害者救済の見地から判示したもので、今後、同様の裁判が積み上げられるとしても、認定されることが増加するとは考えられません。

>>交通事故のお悩みについて

001.部位別の交通事故後遺障害

1.顔(眼・口・耳・鼻)の外傷と後遺障害
眼の仕組みと後遺障害について
眼瞼=まぶたの外傷
外傷性眼瞼下垂 (がいしょうせいがんけんかすい)
動眼神経麻痺 (どうがんしんけいまひ)
ホルネル症候群
外転神経麻痺 (がいてんしんけいまひ)
滑車神経麻痺 (かっしゃしんけいまひ)
球結膜下出血
角膜上皮剥離 (かくまくじょうひはくり)
角膜穿孔外傷 (かくまくせんこうがいしょう)
前房出血 (ぜんぼうしゅっけつ)
外傷性散瞳 (がいしょうせいさんどう)
涙小管断裂 (るいしょうかんだんれつ)
外傷性虹彩炎
虹彩離断 (こうさいりだん)
水晶体亜脱臼 (すいしょうたいあだっきゅう)
水晶体脱臼、無水晶体眼
外傷性白内障 (がいしょうせいはくないしょう)
眼窩底破裂骨折 (がんかていはれつこっせつ)
視神経管骨折 (ししんけいかんこっせつ)
硝子体出血 (しょうしたいしゅっけつ)
外傷性網膜剥離 (がいしょうせいもうまくはくり)
網膜振盪症(もうまくしんとうしょう)
外傷性黄斑円孔(がいしょうせいおうはんえんこう)
眼底出血 網膜出血・脈絡膜出血
眼球破裂 (がんきゅうはれつ)
続発性緑内障 (ぞくはつせいりょくないしょう)
耳の構造
耳介裂創 (じかいれっそう)
耳垂裂 (じすいれつ)
耳鳴り
外傷性鼓膜穿孔 (こまくせんこう)
流行性耳下腺炎 (りゅうこうせいじかせんえん)
側頭骨骨折 (そくとうこつこっせつ)
頭蓋底骨折 (ずがいていこっせつ)
騒音性難聴 (そうおんせいなんちょう)
音響性外傷 (おんきょうせいげいしょう)
鼻の構造、仕組み
鼻骨々折 (びこつこっせつ)
鼻篩骨骨折 (びしこつこっせつ)
鼻軟骨損傷 (びなんこつそんしょう)
鼻の欠損
嗅覚の脱失
口の構造と仕組み
頬骨々折 (きょうこつこっせつ) 頬骨体部...
頬骨弓骨折 (きょうこつきゅうこっせつ)
眼窩底骨折 (がんかていこっせつ)
上顎骨骨折 (じょうがくこつこっせつ)
下顎骨骨折 (かがくこつこっせつ)
味覚障害
嚥下障害
言語の機能障害 反回神経麻痺
特殊例 気管カニューレ抜去困難症
醜状障害
ステム周囲骨折
4.手・腕の外傷と後遺障害
上腕骨近位端骨折(じょうわんこつきんいたん...
上腕骨骨幹部骨折(じょうわんこつこつかんぶ...
手の構造
手根骨の骨折 有鈎骨骨折(ゆうこうこつこっせつ)
手根骨の骨折 有頭骨々折(ゆうとうこつこっせつ)
手根骨の骨折 舟状骨々折(しゅうじょうこつ...
手根骨の骨折 月状骨脱臼(げつじょうこつだ...
手根骨の骨折 舟状・月状骨間解離
手根骨の骨折 三角・月状骨間解離
手根骨の骨折 手根不安定症(しゅこんふあん...
手根骨骨折の総括
手根骨の骨折 TFCC損傷
手指の各関節の側副靭帯損傷 親指MP関節尺...
手指伸筋腱損傷
手指の伸筋腱脱臼
手指屈筋腱損傷
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手指の脱臼と骨折 中手骨基底部骨折
手指の脱臼と骨折 中手骨々幹部骨折
手指の脱臼と骨折 ボクサー骨折
手指の脱臼と骨折 PIP関節脱臼骨折
手指の脱臼と骨折 マレット フィンガー=槌指
手指の脱臼と骨折 親指CM関節脱臼
クロスフィンガー
手指の靱帯・腱損傷および骨折における後遺障...
手指の靱帯・腱損傷および骨折における後遺障...
手指の欠損について
骨折の分類
右肘内側々副靱帯損傷(ないそくそくふくじん...
右手首の腱鞘炎と前腕部の炎症
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上腕骨遠位端骨折 (じょうわんこつえんいた...
フォルクマン拘縮
テニス肘
尺骨神経麻痺(しゃくこつしんけいまひ)
肘部管症候群(ちゅうぶかんしょうこうぐん)
ギヨン菅症候群
肘関節と手関節、橈骨と尺骨の仕組み
橈骨頭・頚部骨折(とうこっとう・けいぶこっせつ)
肘関節脱臼(ちゅうかんせつだっきゅう)
肘頭骨折(ちゅうとうこっせつ)
尺骨鉤状突起骨折(しゃくこつこうじょうとっ...
橈・尺骨々幹部骨折(とう・しゃくこつこつか...
モンテジア骨折
ガレアッチ骨折
橈骨遠位端骨折、コーレス骨折とスミス骨折
バートン骨折
キーンベック病=月状骨軟化症
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変形性肩関節症(へんけいせいかたかんせつしょう)
ズディック骨萎縮  Sudeck骨萎縮
ショーファー骨折=橈骨茎状突起骨折
尺骨茎状突起骨折(しゃっこつけいじょうとっ...
正中神経麻痺(せいちゅうしんけいまひ)
前骨間神経麻痺 (ぜんこつかんしんけいまひ)
手根管症候群 (しゅこんかんしょうこうぐん)
上腕神経叢麻痺 (じょうわんしんけいそうまひ)
5.胸腹部の外傷と後遺障害
肋骨骨折
肋骨多発骨折の重症例 外傷性血胸
肋骨多発骨折の重症例 フレイルチェスト、F...
胸郭出口症候群 (きょうかくでぐちしょうこ...
胸腹部臓器の外傷と後遺障害について
肺挫傷 (はいざしょう)
皮下気腫、縦隔気腫 (ひかきしゅ、じゅうか...
気管・気管支断裂 (きかん・きかんしだんれつ)
横隔膜の仕組み
外傷性横隔膜破裂・ヘルニア
心臓の仕組み
心膜損傷、心膜炎 (しんまくそんしょう、し...
冠動脈の裂傷
心挫傷、心筋挫傷 (しんざしょう、しんきん...
心臓・弁の仕組み
心臓、弁の損傷
大動脈について
外傷性大動脈解離 (だいどうみゃくかいり)
心肺停止 (しんぱいていし)
過換気症候群 (かかんきしょうこうぐん)
肺血栓塞栓、肺脂肪塞栓 (はいけっせんそく...
外傷性胸部圧迫症
腹部臓器の外傷
実質臓器 肝損傷 (かんそんしょう)
実質臓器 胆嚢損傷 (たんのうそんしょう)
管腔臓器 肝外胆管損傷 (かんがいたんかん...
実質臓器 膵臓損傷 (すいぞうそんしょう)
実質臓器 膵臓の損傷
実質臓器 脾臓
管腔臓器 胃
外傷性胃の破裂 (いのはれつ)
管腔臓器 小腸
管腔臓器 小腸穿孔 (しょうちょうせんこう)
管腔臓器 大腸
大腸穿孔、大腸破裂
腹壁瘢痕ヘルニア
腹膜・腸間膜の障害
実質臓器 腎臓
腎挫傷、腎裂傷、腎破裂、腎茎断裂
尿管、膀胱、尿道
尿管外傷 (にょうかんがいしょう)
膀胱の外傷
尿道の外傷
外傷性尿道狭窄症
神経因性膀胱
尿崩症 (にょうほうしょう)
脊髄損傷
実質臓器 副腎の損傷
急性副腎皮質不全 (きゅうせいふくじんひし...
男性の生殖器
女性の生殖器
横隔膜ペーシング
7.足の外傷と後遺障害
足の構造と仕組み
足趾の骨折 基節骨の骨折
足趾の骨折 中足骨骨折
足趾の骨折 第5中足骨基底部骨折=下駄骨折
足趾の骨折 ジョーンズ骨折、Jones骨折...
足趾の骨折 種子骨の骨折
足根骨の骨折 外傷性内反足(がいしょうせい...
右腓骨遠位端線損傷
右足関節果部骨折
足根骨の骨折 距骨(きょこつ)骨折
足根骨の骨折 右踵骨不顕性(みぎしょうこつ...
足根骨の骨折 距骨々軟骨(きょこつこつなん...
足根骨の骨折 足根管症候群(そっこんかんし...
座骨・腓骨・骨神経麻痺って、なに?
坐骨神経麻痺(ざこつしんけいまひ)
脛骨神経麻痺(けいこつしんけいまひ)
腓骨神経麻痺(ひこつしんけいまひ)
深腓骨(しんひこつ)神経麻痺=前足根管(せ...
浅腓骨(せんひこつ)神経麻痺
足根骨の骨折 足底腱膜断裂(そくていけんま...
足根骨の骨折 足底腱膜炎(そくていけんまくえん)
モートン病 (MORTON病)
足根洞症候群(そっこんどうしょうこうぐん)
アキレス腱断裂
アキレス腱滑液包炎
足関節不安定症
変形性足関節症
SLAP損傷=上方肩関節唇損傷
突き指について
腓腹筋断裂 肉離れ
足関節に伴う靱帯損傷のまとめ
足関節離断性骨軟骨炎(あしかんせつりだんせ...
脛・腓骨々骨幹部開放性骨折(けい・ひこつこ...
下腿のコンパートメント症候群
膝関節の仕組み
膝関節内骨折 骨顆部骨折(けいこつかぶこっせつ)
脛骨と腓骨の働き
脛骨顆間隆起骨折(けいこつかかんりゅうきこ...
腓骨骨折
膝窩動脈損傷(しつかどうみゃくそんしょう)
膝蓋骨々折(しつがいこつこっせつ)
膝蓋骨脱臼(しつがいこつだっきゅう)
膝蓋骨々軟骨々折とスリーブ骨折
半月板損傷(はんげつばんそんしょう)
ACL前十字靱帯損傷(ぜんじゅうじじんたい...
PCL 後十字靱帯損傷(こうじゅうじじんた...
MCL内側々副靱帯損傷(ないそくそくふくじ...
LCL外側々副靭帯損傷(がいそくそくふくじ...
PLS膝関節後外側支持機構(ひざかんせつこ...
複合靭帯損傷(ふくごうじんたいそんしょう)
変形性膝関節症(へんけいせいしつかんせつしょう)
足根骨の骨折 踵骨(しょうこつ)骨折
膝離断性骨軟骨炎(しつりだんせいこつなんこ...
膝蓋前滑液包炎(しつがいぜんかつえきほうえん)
大腿骨顆部骨折(だいたいこつかぶこっせつ)
大腿骨々幹部骨折(だいたいこつこつかんぶこ...
右腓骨筋腱周囲炎(みぎひこつきんけんしゅう...
大腿骨頚部骨折(だいたいこつけいぶこっせつ)
大腿骨転子部・転子下骨折(だいたいこつてん...
股関節の仕組み
股関節後方脱臼・骨折(こかんせつこうほうだ...
股関節中心性脱臼(こかんせつちゅうしんせい...
外傷性骨化性筋炎(がいしょうせいこっかせい...
骨盤の仕組み
肉離れ、筋違いと捻挫について
股関節唇損傷
変形性股関節症
仙髄神経麻痺
足関節果部脱臼骨折、コットン骨折
下腿骨の切断、足趾の切断
足関節の構造と仕組み
足の構造と仕組み
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9.死亡事故

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12.遷延性意識障害

該当する情報がございません。

財産分与について⑪ - 弁護士の井筒です。   本日は、扶養的財産分与について説明していきます。  ...2017.8.8