骨盤骨折に伴う出血性ショック


骨盤骨折の死因の50%は、出血であると報告されており、骨盤腔内の出血で出血性ショックを引き起こし死亡する例も、珍しくありません。

輸液・輸血にもかかわらず、血圧が上昇しないときは、ただちに内腸骨動脈造影を実施し、スポンゼルコイルを使用し両側内腸骨動脈の根元から血管塞栓術を実施します。

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骨盤内臓器の副損傷を伴うケース、恥骨骨折と尿道損傷などでも同上の処置が取られます。

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出血性ショックとは、大量の出血により、主要な臓器に必要な血流が維持できず、細胞機能が保てなくなるときの症候群で、一般的には血圧が低下しますが、実は血圧が低下する以前に、上記の症状を示しています。

血圧が下がり始める前に、出血性ショックの有無を判断、迅速な処置、病院への搬送を行わなければなりません。 つまり、血圧の測定以外に、出血性ショックの症状が出現する顔色、呼吸、脈拍、皮膚を観察します。

初期症状としては頻脈=脈拍数の増加と、皮膚症状=皮膚が冷たく、青白く、冷や汗が出るのが代表的です。このような症状があれば、血圧が低下していないときでも、も出血性ショックの可能性があるので、急いで病院へ搬送しなければなりません。

 

骨盤骨折の検査と診断では、触診により骨盤の損傷が疑われる部位に圧痛や動揺性がないかを検査します。これらの所見が見られるときは、骨盤骨折が強く疑われ、骨盤部XP撮影で多くの骨折は診断できます。また、仙骨骨折、仙腸関節の離開はCTにより鮮明な骨折画像が得られ、内腸骨動脈損傷による後腹膜出血の程度の診断も可能です。

image12血尿では、尿道造影と膀胱造影を、肛門出血では、注腸造影で確定診断とします。

 

治療は、以下の優先順位で勧められます。

①内腸骨動脈損傷による出血性ショックのあるときは、ただちに血管撮影室において塞栓術で止血します。コイル等で出血している動脈を詰めるのが、一般的な塞栓術です。

②膀胱・大腸損傷などの合併症に対しては、緊急手術適用となります。

③不安定な骨盤骨折に対しては局所麻酔下で創外固定が実施されています。

 

骨盤骨折における後遺障害について

 

1)骨盤骨折は、大きくは、寛骨臼骨折と骨盤輪骨折の2つに分類されます。

股関節は、寛骨臼と大腿骨頭の2つの関節面が接する構造であり、寛骨臼骨折とは、股関節の関節内骨折です。そして、骨盤輪骨折は寛骨臼骨折を除いた骨盤骨折となります。

いずれも、XPで診断されていますが、骨盤の形状は非常に複雑なところから、CTにより骨折の位置を詳しく調べることが、治療方針の決定に有用です。

さらに、血管損傷や膀胱損傷などの合併損傷を診断するには、造影CTを行う必要があります。

 

2)大量出血を伴うときは、緊急的に止血処置を実施しなければなりません。

骨折部を体外で仮固定する創外固定器具を用いて、安定化させることが止血の基本になります。

さらに、血管造影で、損傷動脈を発見し、ゼリー状の物質や金属製のスポンゼコイルを動脈内に挿入する塞栓術が実施されています。

 

止血処置により、ショック状態から離脱すれば、骨折の治療を計画します。

下肢の牽引により、骨折部の転位を矯正できるときは、大腿骨遠位または脛骨近位にワイヤーを刺入し、手術までの間、持続的に牽引します。

 

3)寛骨臼骨折では、関節内骨折であるところから、正しい整復位置に戻さなければなりません。

もし骨折の転位を残したまま、保存的に治療したときは、骨折部の癒合が得られても、変形性関節症が経時的に進行するので、将来の人工関節置換術が予想されることになります。

しかし寛骨臼骨折のオペは難度が高く、大量出血等の危険も予想されるのです。

 

4)骨盤輪骨折では、骨盤後方が破壊され、骨折の不安定性が強いときは、オペの適応となります。

スクリュー、プレート、脊椎固定用のインプラントなどを使用して内固定が実施されています。

保存的な治療に比較すると、早期に車椅子や歩行練習が可能になる利点があります。

 

5)骨盤骨折の軽症例

①腸骨翼骨の単独骨折で大量出血を伴わないもの、

②恥骨・坐骨の単独骨折で、安定型のもの、

 

骨折部に疼痛を残しているときは、骨折部の3DCT撮影で、骨癒合状況を立証します。

変形癒合が確認できるときは、その度合いに応じて、14級9号、12級13号の神経症状が、後遺障害として認定されます。

骨折部に痛みがないときは、後遺障害の対象ではありません。

 

③尾骨骨折後、尾骨が屈曲変形をきたしているとき、被害者が女性であれば、骨折部の3DCT画像を婦人科に持ち込み、正常産道が保たれているかについて、精査を受けなければなりません。

尾骨の変形により正常分娩が不可能で、帝王切開を選択しなければなりないときは、11級10号が認定されます。この診断は、整形外科ではなく婦人科の医師に診断をお願いすることになります。

 

被害者が男性で、尾骨に疼痛を訴えるときは、やはり、3DCTで立証、神経症状として、14級9号もしくは12級13号を目指します。

6)骨盤骨折の重症例

①両側の恥骨と坐骨の骨折で、骨盤輪の連続性が損なわれているstraddle骨折や骨盤複垂直骨折であるMalgaigne骨折では、骨盤の安定性が失われています。

創外固定器の使用で骨盤骨の安定化と整復固定が行われていますが、それでも、完全に元通りは、期待できません。

 

②恥骨結合離開と仙腸関節の脱臼

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イラストのような不安定損傷では、オペにより仙腸関節を整復固定すると共に、恥骨結合離開についてはAOプレートによる内固定が実施されていますが、やはり、完全に元通りは、期待できません。

 

したがって、骨盤骨折の重症例では、どのレベルの変形を残しているかを立証することになり、3DCTが威力を発揮します。

 

骨盤骨の歪みにより、左右の下肢に脚長差が生じたときは、ONISのソフトを駆使して、脚長差を具体的に立証します。1cm以上であれば13級8号、3cm以上であれば10級8号、5cm以上であれば8級5号が認定されるのですが、骨盤骨の変形で12級5号と比較して、いずれか上位の等級が認定されており、このことも、承知しておかなければなりません。

 

7)内臓損傷の合併と立証方法

①尿管、膀胱および尿道の障害

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腎臓で生成された尿は腎盂から尿管を経て膀胱に畜尿され、尿道を通じて体外に排尿されます。

この経路を尿路といいます。

健常な膀胱の機能は、尿を失禁することなく安定して貯める畜尿機能と、尿意に基づいて自分の意思で残尿なく排出する排尿機能、この2つの機能が両立しなければなりません。

 

非尿禁制型尿路変更とは、排泄口、ストマから絶えず流れ出る尿を袋、パウチで集尿する手術法で、禁制型尿リザボアは、腸管を使用して体内に畜尿可能なパウチを作成、失禁防止弁を有する脚を介して腹壁にストマを形成します。 畜尿機能はあるも排尿機能はなく、ストマから自己道尿を必要とします。しかし、ストマは小さくパウチの装着は不要です。

これら以外の尿禁制型尿路変更術とは、S状結腸に尿管を吻合し直腸に尿を畜尿します。

肛門括約筋により尿禁制が保たれ、人工排泄口、ストマは必要なく、自分の意思で排尿、排便のコントロールが可能となります。

 

②排尿障害を残すもの

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膀胱の蓄尿量は200~300mlあり、150mlで軽い尿意、250mlで強い尿意が起こります。

排尿は、1日1500ml、昼間の覚醒時で4、5回、夜間の就寝時で2回、合計7回の排尿が成人の平均と言われています。昼間の覚醒時で8回以上、夜間の就寝時で3回以上の排尿を頻尿と言います。

 

くしゃみ等の生理的な反射や階段の昇り降りなどの動作をきっかけに、お腹に力が加わったときに起きる尿失禁を腹圧性尿失禁、前触れもなく尿がしたくなり、その高まりが急なためトイレまで間に合わなくて失禁してしまうのが切迫性尿失禁といいます。

 

検査と立証は泌尿器科におけるウロダイナミクス検査で立証しなければなりません。

 

ウロダイナミクス検査とは、排尿時の膀胱、膀胱内圧・排尿筋圧測定と尿道、尿道括約筋筋電図の働きを同時に記録することにより、排尿障害の病型を診断する検査です。

従来の膀胱内圧検査を含み、様々な病態を計測することが可能となっています。

蓄尿から排尿終了までの間の膀胱内圧、腹圧(直腸内圧で測定)、排尿筋圧、外尿道括約筋活動、尿流などを測定し、排尿障害の部位や程度を総合的に診断します。

 

基本となる①~③の3つの測定に加え、症状によってさらに特殊な④~⑦の4つの測定を行うことがあります。実施する測定項目は専門医の診断により選定されており、排尿障害の立証には、専門医とウロダイナミクス検査の設備のコンビネーションを備えた病院の確保がなにより重要です。

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※検査の必要性について

排尿・排便障害は腰椎圧迫骨折や仙骨骨折で発症することが多く、このときは、脊髄の腰~臀部の馬尾神経が病原部位となります。

この神経に圧迫、損傷があると下肢のしびれ、歩行障害と並び排尿・排便に異常が起きます。

稀にではありますが、頚髄損傷でも発症します。

 

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男性用導尿カテーテル

 

 

③生殖器の障害

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※勃起障害を残すものでは、以下のいずれにも該当しなければなりません。

夜間睡眠時に十分な勃起が認められないことがリジスキャンRによる夜間陰茎勃起検査により証明されていること

 

支配神経の損傷等勃起障害の原因となる所見が、以下の検査のいずれかにより認められること

会陰部の知覚、肛門括約筋のトーヌスおよび球海綿反射筋反射による神経系検査

プロスタグランジンE1海綿体注射による各種の血管系検査

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※会陰部の知覚

会陰部とは、外陰部と肛門の間に位置していますが、肛門の周囲を針で刺して痛みがあれば正常とされています。

※肛門括約筋の随意萎縮

肛門に指を挿入、肛門収縮があれば正常とされています。

※球海綿体筋反射

肛門に指を挿入し、亀頭や陰核をつかみます。

肛門が収縮すれば正常、亢進すれば脳・脊髄に、消失すれば末梢神経の障害が予想されます。

 

④.併合と相当

※併合

Q 交通事故により肋骨の著しい変形となりました。

それを原因として呼吸機能に障害を残したのですが、なん級が認定されますか?

肋骨の著しい変形は12級5号、

呼吸機能の障害は11級10号となります。

最終的には、等級は上位等級が採用され、11級10号となります。

 

胸腹部臓器の障害と系列を異にする障害が、通常派生する関係にあるときは、併合することなく、いずれか上位の等級が認定されています。

 

※相当

Q 交通事故で心機能の低下による軽度の運動耐容能の低下で11級10号、

ペースメカの植え込みで9級11号、

食道狭窄による通過障害で9級11号が認定される見込みです。

私の最終等級をお教えください。

生殖器を含む胸腹部臓器に障害が2つ以上あるときは併合の方法により相当級が決められます。

上記の質問では、8級相当が認定されます。

 

Q 両側の睾丸を失い、7級13号、

さらに、器質的な原因で勃起障害、9級16号を残しました。

認定される等級をお教えください。

 

生殖器の障害のみを残す者で、生殖機能を完全に喪失したものに該当するときは、その他の生殖機能の障害に該当するときでも、7級相当で止まります。

本件では7級相当となります。

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001.部位別の交通事故後遺障害

1.顔(眼・口・耳・鼻)の外傷と後遺障害
眼の仕組みと後遺障害について
眼瞼=まぶたの外傷
外傷性眼瞼下垂 (がいしょうせいがんけんかすい)
動眼神経麻痺 (どうがんしんけいまひ)
ホルネル症候群
外転神経麻痺 (がいてんしんけいまひ)
滑車神経麻痺 (かっしゃしんけいまひ)
球結膜下出血
角膜上皮剥離 (かくまくじょうひはくり)
角膜穿孔外傷 (かくまくせんこうがいしょう)
前房出血 (ぜんぼうしゅっけつ)
外傷性散瞳 (がいしょうせいさんどう)
涙小管断裂 (るいしょうかんだんれつ)
外傷性虹彩炎
虹彩離断 (こうさいりだん)
水晶体亜脱臼 (すいしょうたいあだっきゅう)
水晶体脱臼、無水晶体眼
外傷性白内障 (がいしょうせいはくないしょう)
眼窩底破裂骨折 (がんかていはれつこっせつ)
視神経管骨折 (ししんけいかんこっせつ)
硝子体出血 (しょうしたいしゅっけつ)
外傷性網膜剥離 (がいしょうせいもうまくはくり)
網膜振盪症(もうまくしんとうしょう)
外傷性黄斑円孔(がいしょうせいおうはんえんこう)
眼底出血 網膜出血・脈絡膜出血
眼球破裂 (がんきゅうはれつ)
続発性緑内障 (ぞくはつせいりょくないしょう)
耳の構造
耳介裂創 (じかいれっそう)
耳垂裂 (じすいれつ)
耳鳴り
外傷性鼓膜穿孔 (こまくせんこう)
流行性耳下腺炎 (りゅうこうせいじかせんえん)
側頭骨骨折 (そくとうこつこっせつ)
頭蓋底骨折 (ずがいていこっせつ)
騒音性難聴 (そうおんせいなんちょう)
音響性外傷 (おんきょうせいげいしょう)
鼻の構造、仕組み
鼻骨々折 (びこつこっせつ)
鼻篩骨骨折 (びしこつこっせつ)
鼻軟骨損傷 (びなんこつそんしょう)
鼻の欠損
嗅覚の脱失
口の構造と仕組み
頬骨々折 (きょうこつこっせつ) 頬骨体部...
頬骨弓骨折 (きょうこつきゅうこっせつ)
眼窩底骨折 (がんかていこっせつ)
上顎骨骨折 (じょうがくこつこっせつ)
下顎骨骨折 (かがくこつこっせつ)
味覚障害
嚥下障害
言語の機能障害 反回神経麻痺
特殊例 気管カニューレ抜去困難症
醜状障害
ステム周囲骨折
4.手・腕の外傷と後遺障害
上腕骨近位端骨折(じょうわんこつきんいたん...
上腕骨骨幹部骨折(じょうわんこつこつかんぶ...
手の構造
手根骨の骨折 有鈎骨骨折(ゆうこうこつこっせつ)
手根骨の骨折 有頭骨々折(ゆうとうこつこっせつ)
手根骨の骨折 舟状骨々折(しゅうじょうこつ...
手根骨の骨折 月状骨脱臼(げつじょうこつだ...
手根骨の骨折 舟状・月状骨間解離
手根骨の骨折 三角・月状骨間解離
手根骨の骨折 手根不安定症(しゅこんふあん...
手根骨骨折の総括
手根骨の骨折 TFCC損傷
手指の各関節の側副靭帯損傷 親指MP関節尺...
手指伸筋腱損傷
手指の伸筋腱脱臼
手指屈筋腱損傷
手指の脱臼と骨折 中手骨頚部骨折
手指の脱臼と骨折 中手骨基底部骨折
手指の脱臼と骨折 中手骨々幹部骨折
手指の脱臼と骨折 ボクサー骨折
手指の脱臼と骨折 PIP関節脱臼骨折
手指の脱臼と骨折 マレット フィンガー=槌指
手指の脱臼と骨折 親指CM関節脱臼
クロスフィンガー
手指の靱帯・腱損傷および骨折における後遺障...
手指の靱帯・腱損傷および骨折における後遺障...
手指の欠損について
骨折の分類
右肘内側々副靱帯損傷(ないそくそくふくじん...
右手首の腱鞘炎と前腕部の炎症
上腕骨骨幹部骨折(じょうわんこつこつかんぶ...
橈骨神経麻痺(とうこつしんけいまひ)
後骨間神経麻痺(こうこつかんしんけいまひ)
上腕骨遠位端骨折 (じょうわんこつえんいた...
フォルクマン拘縮
テニス肘
尺骨神経麻痺(しゃくこつしんけいまひ)
肘部管症候群(ちゅうぶかんしょうこうぐん)
ギヨン菅症候群
肘関節と手関節、橈骨と尺骨の仕組み
橈骨頭・頚部骨折(とうこっとう・けいぶこっせつ)
肘関節脱臼(ちゅうかんせつだっきゅう)
肘頭骨折(ちゅうとうこっせつ)
尺骨鉤状突起骨折(しゃくこつこうじょうとっ...
橈・尺骨々幹部骨折(とう・しゃくこつこつか...
モンテジア骨折
ガレアッチ骨折
橈骨遠位端骨折、コーレス骨折とスミス骨折
バートン骨折
キーンベック病=月状骨軟化症
変形性肘関節症(へんけいせいちゅうかんせつ...
変形性肩関節症(へんけいせいかたかんせつしょう)
ズディック骨萎縮  Sudeck骨萎縮
ショーファー骨折=橈骨茎状突起骨折
尺骨茎状突起骨折(しゃっこつけいじょうとっ...
正中神経麻痺(せいちゅうしんけいまひ)
前骨間神経麻痺 (ぜんこつかんしんけいまひ)
手根管症候群 (しゅこんかんしょうこうぐん)
上腕神経叢麻痺 (じょうわんしんけいそうまひ)
5.胸腹部の外傷と後遺障害
肋骨骨折
肋骨多発骨折の重症例 外傷性血胸
肋骨多発骨折の重症例 フレイルチェスト、F...
胸郭出口症候群 (きょうかくでぐちしょうこ...
胸腹部臓器の外傷と後遺障害について
肺挫傷 (はいざしょう)
皮下気腫、縦隔気腫 (ひかきしゅ、じゅうか...
気管・気管支断裂 (きかん・きかんしだんれつ)
横隔膜の仕組み
外傷性横隔膜破裂・ヘルニア
心臓の仕組み
心膜損傷、心膜炎 (しんまくそんしょう、し...
冠動脈の裂傷
心挫傷、心筋挫傷 (しんざしょう、しんきん...
心臓・弁の仕組み
心臓、弁の損傷
大動脈について
外傷性大動脈解離 (だいどうみゃくかいり)
心肺停止 (しんぱいていし)
過換気症候群 (かかんきしょうこうぐん)
肺血栓塞栓、肺脂肪塞栓 (はいけっせんそく...
外傷性胸部圧迫症
腹部臓器の外傷
実質臓器 肝損傷 (かんそんしょう)
実質臓器 胆嚢損傷 (たんのうそんしょう)
管腔臓器 肝外胆管損傷 (かんがいたんかん...
実質臓器 膵臓損傷 (すいぞうそんしょう)
実質臓器 膵臓の損傷
実質臓器 脾臓
管腔臓器 胃
外傷性胃の破裂 (いのはれつ)
管腔臓器 小腸
管腔臓器 小腸穿孔 (しょうちょうせんこう)
管腔臓器 大腸
大腸穿孔、大腸破裂
腹壁瘢痕ヘルニア
腹膜・腸間膜の障害
実質臓器 腎臓
腎挫傷、腎裂傷、腎破裂、腎茎断裂
尿管、膀胱、尿道
尿管外傷 (にょうかんがいしょう)
膀胱の外傷
尿道の外傷
外傷性尿道狭窄症
神経因性膀胱
尿崩症 (にょうほうしょう)
脊髄損傷
実質臓器 副腎の損傷
急性副腎皮質不全 (きゅうせいふくじんひし...
男性の生殖器
女性の生殖器
横隔膜ペーシング
7.足の外傷と後遺障害
足の構造と仕組み
足趾の骨折 基節骨の骨折
足趾の骨折 中足骨骨折
足趾の骨折 第5中足骨基底部骨折=下駄骨折
足趾の骨折 ジョーンズ骨折、Jones骨折...
足趾の骨折 種子骨の骨折
足根骨の骨折 外傷性内反足(がいしょうせい...
右腓骨遠位端線損傷
右足関節果部骨折
足根骨の骨折 距骨(きょこつ)骨折
足根骨の骨折 右踵骨不顕性(みぎしょうこつ...
足根骨の骨折 距骨々軟骨(きょこつこつなん...
足根骨の骨折 足根管症候群(そっこんかんし...
座骨・腓骨・骨神経麻痺って、なに?
坐骨神経麻痺(ざこつしんけいまひ)
脛骨神経麻痺(けいこつしんけいまひ)
腓骨神経麻痺(ひこつしんけいまひ)
深腓骨(しんひこつ)神経麻痺=前足根管(せ...
浅腓骨(せんひこつ)神経麻痺
足根骨の骨折 足底腱膜断裂(そくていけんま...
足根骨の骨折 足底腱膜炎(そくていけんまくえん)
モートン病 (MORTON病)
足根洞症候群(そっこんどうしょうこうぐん)
アキレス腱断裂
アキレス腱滑液包炎
足関節不安定症
変形性足関節症
SLAP損傷=上方肩関節唇損傷
突き指について
腓腹筋断裂 肉離れ
足関節に伴う靱帯損傷のまとめ
足関節離断性骨軟骨炎(あしかんせつりだんせ...
脛・腓骨々骨幹部開放性骨折(けい・ひこつこ...
下腿のコンパートメント症候群
膝関節の仕組み
膝関節内骨折 骨顆部骨折(けいこつかぶこっせつ)
脛骨と腓骨の働き
脛骨顆間隆起骨折(けいこつかかんりゅうきこ...
腓骨骨折
膝窩動脈損傷(しつかどうみゃくそんしょう)
膝蓋骨々折(しつがいこつこっせつ)
膝蓋骨脱臼(しつがいこつだっきゅう)
膝蓋骨々軟骨々折とスリーブ骨折
半月板損傷(はんげつばんそんしょう)
ACL前十字靱帯損傷(ぜんじゅうじじんたい...
PCL 後十字靱帯損傷(こうじゅうじじんた...
MCL内側々副靱帯損傷(ないそくそくふくじ...
LCL外側々副靭帯損傷(がいそくそくふくじ...
PLS膝関節後外側支持機構(ひざかんせつこ...
複合靭帯損傷(ふくごうじんたいそんしょう)
変形性膝関節症(へんけいせいしつかんせつしょう)
足根骨の骨折 踵骨(しょうこつ)骨折
膝離断性骨軟骨炎(しつりだんせいこつなんこ...
膝蓋前滑液包炎(しつがいぜんかつえきほうえん)
大腿骨顆部骨折(だいたいこつかぶこっせつ)
大腿骨々幹部骨折(だいたいこつこつかんぶこ...
右腓骨筋腱周囲炎(みぎひこつきんけんしゅう...
大腿骨頚部骨折(だいたいこつけいぶこっせつ)
大腿骨転子部・転子下骨折(だいたいこつてん...
股関節の仕組み
股関節後方脱臼・骨折(こかんせつこうほうだ...
股関節中心性脱臼(こかんせつちゅうしんせい...
外傷性骨化性筋炎(がいしょうせいこっかせい...
骨盤の仕組み
肉離れ、筋違いと捻挫について
股関節唇損傷
変形性股関節症
仙髄神経麻痺
足関節果部脱臼骨折、コットン骨折
下腿骨の切断、足趾の切断
足関節の構造と仕組み
足の構造と仕組み
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9.死亡事故

該当する情報がございません。

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12.遷延性意識障害

該当する情報がございません。

財産分与について⑪ - 弁護士の井筒です。   本日は、扶養的財産分与について説明していきます。  ...2017.8.8